受付使用	お　もち　ゃ　の病院診察申込書
	受付番号		例２０１０１１２０＊＊		複数受付	NO.と同じ		受付者氏名
					来院方法	来院・その他
	名前							年齢
右の部分は必ずご記入ください	住所							連絡場所
	電話		自宅・携帯					連絡時間
	おもちゃ名
	メーカー名
	特徴・色
	症状		□　動かない(全部・一部　）
			動かない部分をお書き下さい。（
			□　時々動かない　　　どんな時に（
			□破損どの部分か　（　　　　　　　）					部品有無(有・無）
									処置内容
	第一担当医氏名
	第二担当医氏名
	動作確認担当医氏名
	1.即日治癒		2.入院		A.部品調達		B.長時間要する		3.治療不能
					C.原因不明		D.その他
	おもちゃの種類				病名(故障原因）				所見・修理方法など
	A	ラジコンカー			1.ギア、ゼンマイ、スプリングなどの部品折損・破損
	B	自動車			2.主要構造部の破損、不良
ド	C	汽車・電車			3.詰まり、絡み汚れ、
ク	D	船・飛行機			4.組み立て調整、注油清掃不足
ター使用欄	E	ロボット・怪獣			5.その他の機械的な故障
	F	テレビゲーム			6.電池ボックス、スイッチ、ゴムボタン等の接点不良
	G	テレビゲーム以外のゲーム			7.IC,電気部品の不良
	H	電話・トランシーバー			8.電池要量不足、電源不良
	I	オルゴール			9.断線、配線不良
	J	ままごと・生活おもちゃ			10.その他の電気的な故障
	K	人形・ぬいぐるみ(仕掛け付）			11.その他の故障
	L	人形・ぬいぐるみ(仕掛け無）			12.操作ミス、故障箇所なし
	M	楽器・音楽おもちゃ			13.原因不明
	N	水遊びおもちゃ			14.その他
	O	三輪車・乗用おもちゃ
	P	その他
	部品代								合計金額
	電池・材料代								円
	治療完了日
	治療完了連絡日
	返却予定日
	受取サイン