被災地障がい者センターふくしま・みやぎ・いわて三県共通

ボランティア受付書

(日付    /    )

ふりがな TEL
お名前
ふりがな
住所
生年月日     年  月  日 年齢
所属機関
資格
特技・専門分野
活動期間     月   日〜    月   日
活動場所 希望場所 なし あり(      )    福島( 可 不可 )

活動場所は希望箇所がある場合はありを○で囲むと同時に岩手、宮城、福島のいずれかをお書きください。

希望がない場合は、こちらのほうで派遣先を決めさせていただきます。

また福島については原発の影響があるため、希望先がない場合でも派遣可能かどうかをご自身で選択してください。

●お願い●

●活動中の生活について●

●持ち物について●

(足りない物があっても、購入できる環境なので心配いりません!)

ボランティア総合受付先

被災地障がい者センターみやぎ

TEL/022−746−8012 FAX/022−248−6016